Skip to content

Ya he aprendido a hacer el Test Neurodinámico

…¿y ahora qué?…

por Elena Bueno Gracia

DSCN0932

La movilización del sistema nervioso es una modalidad terapéutica que se ha desarrollado mucho en los últimos años y, afortunadamente, cada vez somos más los fisioterapeutas que recibimos formación especializada sobre dicho tema. Sin embargo, cuando llega la hora de la verdad y nos vemos frente a frente con un problema neural nos entran las dudas, no sabemos cómo actuar y, mucho menos, cómo abordar el tratamiento del paciente. Ya sea por la falta de conocimiento anatómico, porque el sistema nervioso es siempre el “olvidado” en los temarios de la carrera, o porque no tenemos tan clara su biomecánica y fisiología, parece que el nervio está envuelto en una “nebulosa” y, a veces, nos imaginamos comportamientos del nervio que escapan incluso a las leyes de la física! Nos imaginamos nervios que se encogen, que se tensan y que pueden ser responsables de cualquier dolor que nos podamos imaginar. Se nos olvida que el sistema nervioso es una estructura anatómica más, con un comportamiento biomecánico concreto, que podemos valorar y tratar de forma muy específica, ayudando así a un gran número de pacientes.

El primer paso es hacer un diagnóstico correcto del problema del paciente. Para ello, necesitamos tener cierta destreza en los tests que valoran la integridad del sistema nervioso. Es decir, deberíamos saber hacer los tests neurodinámicos, deberíamos saber palpar cada uno de los nervios a lo largo de su trayecto y, finalmente, deberíamos saber realizar la evaluación de la conducción neural – fuerza, sensibilidad y reflejos. Vayamos por partes…

Podemos comenzar realizando el TND. Supongamos que hemos realizado el TND adecuado según el problema del paciente (en posteriores entradas hablaremos de cómo hacer la mejor elección en función de la presentación clínica) y hemos determinado que el test es positivo. Es decir, que los síntomas aparecidos durante el test se han modificado con la diferenciación estructural y que dichos síntomas presentaban alguna anormalidad (o bien hemos reproducido los síntomas del paciente, o bien hemos encontrado diferencias entre extremidades). Llegados a este punto es donde muchos fisioterapeutas nos quedamos sin recursos. “Ya he hecho el TND, ¿y ahora qué?”. Ésta es una pregunta habitual, ya que, los TND nos dicen si el nervio está afectado o no pero, desafortunadamente, no nos indican DÓNDE está el problema del paciente ni QUÉ es lo que lo está causando.

Para encontrar el DÓNDE tenemos varias herramientas. La primera, y una de las más importantes es la anamnesis. Lo que el paciente nos cuenta es uno de los aspectos que más información nos proporciona sobre el origen del problema y, sin embargo, y muy desafortunadamente, casi siempre le damos menos importancia de la que tiene. Algo tan simple como que el paciente nos diga que le aparecen hormigueos en el meñique cuando está un tiempo hablando por teléfono nos puede dar la clave para relacionar un TND positivo del nervio cubital con un síndrome del túnel cubital. O síntomas en el brazo que se agravan al llevar la cabeza hacia atrás (extensión cervical) pueden dirigirnos a una radiculopatía cervical.

Además de la anamnesis, la otra herramienta que nos permite determinar dónde está el problema es la palpación. Por ello, habitualmente tras el TND, lo primero que hacemos es palpar el nervio evaluado a lo largo de todo su recorrido, para tratar de encontrar aquel punto que reproduce su dolor o que genera una molestia distinta respecto al lado sano. Si al palpar una región del nervio reproducimos los síntomas del paciente podemos estar bastante seguros de que el problema del paciente se localiza en ese punto. A veces no es tan claro, y lo que encontramos es una respuesta diferente entre un lado y otro (como en el TND), que también interpretaremos como un hallazgo relevante. En cualquiera de los casos ya sabremos el lugar del problema!

Con los dos tests que hemos realizado, el TND y la palpación, hemos valorado la mecano-sensibilidad del nervio, es decir, la sensibilidad que tiene nervio en la zona afectada a estímulos mecánicos. Sin embargo, para tener una idea completa del estado neural, deberíamos valorar si además existe afectación de los axones. Esta información la vamos a obtener de la evaluación neurológica (sensibilidad, fuerza y reflejos) y cualquier hallazgo positivo en esta evaluación nos va a indicar que la función neural está disminuida. Si esto ocurre, pensaremos que el estado del paciente es peor y que deberemos tener cierta precaución con las técnicas de tratamiento elegidas.

Finalmente, sólo nos falta encontrar el QUÉ. Generalmente, este QUÉ se va a encontrar en las estructuras adyacentes al nervio en aquel punto que hemos determinado que está afectado. Estas estructuras adyacentes es lo que denominamos interfase neural. Por eso, el último paso de nuestra evaluación neural será valorar la interfase (el músculo, articulación, fascia…) relacionada con el problema del paciente. Un ejemplo, si hemos determinado que el nervio mediano está afectado en el codo, valoraremos el músculo pronador redondo. Ésta es la parte más sencilla para nosotros ya que lo único que tenemos que hacer es nuestra valoración habitual de la función muscular, articular… y VOILA! tendremos nuestro diagnóstico completo del problema neural y, por tanto, podremos hacer el tratamiento correspondiente.

Feliz semana!

Anuncios

Manipulación-tracción en posición de reposo

…la alternativa efectiva y segura…

por César Hidalgo García
y Silvia Pérez Guillén

Existen dos tipos principales de manipulación: uno, rotatorias y dos, translatorias (en tracción y en deslizamiento). Las técnicas rotatorias especialmente las aplicadas con gran fuerza y brazo de palanca son las más fáciles de aprender y ejecutar aunque sin embargo son potencialmente las más lesivas y peligrosas para el paciente.

–        Definimos la manipulación tracción en posición de reposo como un impulso (thrust) translatorio de tracción de alta velocidad y corta amplitud que provoca la separación de las superficies articulares.

–            Aplicadas en la posición de reposo articular, lejos de los rangos máximos de la articulación, las manipulación-tracción en posición de reposo constituye una metodología segura y efectiva para aprender el impulso de manipulación así como para tratar satisfactoriamente las restricciones o bloqueos intraarticulares.

–          Las técnicas de manipulación-tracción en la posición de reposo han sido evolucionadas a partir de las técnicas rotatorias de palanca larga hacia las técnicas translatorias de tracción en posición de reposo. Este trabajo ha sido desarrollado por el profesor Dr. Freddy Kaltenborn y por el profesor Olaf Evjenth a lo largo de más de 50 años de experiencia profesional.  La foto ilustra esta evolución técnica hacia la seguridad y especificidad en la manipulación del segmento lumbar.

imagenfreddy

–           La manipulación-tracción en posición de reposo es una metodología que se sustenta en la evidencia científica y clínica. Así, IFOMPT (Federación Internacional de Fisioterapia Manual/Manipulativa Ortopédica) recomienda la no aplicación de impulsos de manipulación en rangos máximos de movimiento y la tendencia al abandono de los impulsos rotatorios. Esto queda reflejado en la Guía clínica de screening cervical previa a la aplicación de movilización y manipulación cervical.


El factor diferencial para garantizar el éxito clínico de la manipulación depende principalmente de la alta velocidad y corta amplitud del impulso. Para ello, el entrenamiento de estas cualidades se antoja esencial en la formación del fisioterapeuta.

Seminario Internacional de Terapia Manual Ortopédica

Los días 10 al 15 de Enero de 2014 tuvo lugar en Gran Canaria, el Seminario Internacional de Terapia Manual Ortopédica (ISOMT)

Dicho seminario fue fundado en el año 1973 (también en la isla de Gran Canaria), por Harald Brodin, James Cyriax, Olaf Evjenth, Walter Hinsen, Freddy Kaltenborn y Alan Stoddard.

En el sistema se incluyó la Terapia Manual ad modum Kaltenborn (1959), la Medicina Ortopédica (J.H Cyriax y J.B Mennell), la Osteopatía (A.Stoddard), la Quiropraxia (A. Cramer), Concepto OMT Kaltenborn-Evjenth (1968), el Sistema Nórdico de OMT (1964) y otros.

A comienzos de este año, representantes y profesores de OMT de todo el mundo (Austria, Alemania, España, Estados Unidos, Finlandia, Noruega, Polonia, Suecia, Suiza) asistieron a esta cita histórica liderada por los fundadores del Concepto OMT Kaltenborn-Evjenth: el Prof. Freddy Kaltenborn y el Prof. Olaf Evjenth.

El Dr. José Miguel Tricás Moreno, el Dr. César Hidalgo García y la Profa. Silvia Pérez Guillén, en representación de OMT-España, asistieron a este Meeting Internacional, donde se ha elegido a OMT-España como responsable de liderar el proceso de acreditación y examen internacional de profesores de Kaltenborn-Evjenth OMT en todo el mundo y el desarrollo del Concepto Kaltenborn-Evjenth OMT en habla hispana.

Seminario OMT

Seminario Internacional de OMT (ISOMT), Valle Marina-Gran Canaria, 11 de Enero de 2014

Sentados (de izquierda a derecha): Grethe Evjenth, Prof. Olaf Evjenth, Prof. Freddy Kaltenborn y Traudi B. Kaltenborn.
De pie (de izquierda a derecha): Prof. Dr. César Hidalgo, Prof. Dr. José Miguel Tricás, Profa. Silvia Pérez.

Cuando un sonido es más terapéutico que el movimiento…

por Sara Cabanillas Barea y Sandra Jiménez del Barrio

@SaraCB_OMT y @Sandra_fisioOMT

¿A cuántos fisioterapeutas no les ha pasado nunca que al realizar una manipulación esperan ese sonido característico? ¿ese “pop”? ¿ese “crack”? Incluso si no lo escuchan, ¿consideran que no han tenido efecto y repiten una y otra vez la maniobra hasta que “suena”?

Muchas veces nos obsesionamos con esto sin considerar ni la posición en la que debe estar la articulación, ni la fuerza que estamos haciendo sobre ella, ni del resto de estructuras que estamos estresando (uso de palancas demasiado largas…).

Al principio, cuando empezamos a manipular, ¿quién no ha sentido que si no se escucha un ruido en la articulación del compañero significa que no se ha realizado bien la técnica? O de lo contrario, si además de un “pop” se escuchan varios a la vez piensas que lo has hecho el mejor de la clase…

Cuando aplicamos estas técnicas que implican un movimiento rápido y corto el paciente espera un ruido también. Está claro que el efecto placebo de las técnicas que aplicamos en nuestros pacientes es importante. En el caso de las técnicas de manipulación, el placebo está presente tanto en el fisioterapeuta como en el paciente. Quizá el hecho de que el paciente piense que tiene que “sonar algo” se debe a que ha sufrido una des-información y muchas veces piensa que con ese ruido “su articulación ha vuelto a su sitio”. Nuestro trabajo consiste en in-formarles en qué consisten y cual es el objetivo de estas técnicas.

Fisiológicamente se piensa que el ruido es causado por un proceso de cavitación producido por una disminución repentina de la P intracapsular que hace que los gases disueltos en el líquido sinovial se desplacen al área de menor presión combinándose entre sí para formar una burbuja mayor. Se piensa que el colapso de la burbuja produce un ruido audible.

No se conoce si el pop que se escucha en las articulaciones de los dedos sea el mismo mecanismo de cavitación que se escucha en la columna. Se han descrito diferentes ruidos en función de la articulación manipulada; por ejemplo el pop audible suele ser de articulaciones sinoviales mientras que las articulaciones discales o sincondrosis (disco, pubis…) rara vez producen sonido.

Se piensa que la cavitación es terapéutica generando un aumento del espacio articular durante aproximadamente 15 minutos un aumento del rango de movimiento y una inhibición muscular neurológica refleja.

Pero clínicamente ¿tiene mejores resultados una manipulación sonora que una manipulación silenciosa? Si analizamos la bibliografía, un ensayo clínico comparó los resultados obtenidos tras una manipulación de la columna lumbar en pacientes con dolor lumbar. Querían evidenciar si existían diferencias entre las manipulaciones sonoras y las que no generaron sonido. Observaron que no hubo diferencias entre grupos en cuanto al ROM de flexión ni en la capacidad funcional. Concluyeron que no es necesario un ruido articular para que la manipulación sea exitosa.

Para algunos fisioterapeutas este síndrome se convierte en crónico. No caigamos en la necedad de creer que una técnica de manipulación para que sea eficaz en el dolor, ROM y en la función ha de generar un ruido, ya que no hay pruebas que relacionen estos hechos.

Bibliografía:

  • Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Whitman JM. The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1057-60.
  •  Fisioterapia Manual Vol III. Freddy M. Kaltenborn. Manipulación-Tracción de las extremidades y la columna. 1ª Ed. 2009, OMT-España.
  •  Brodeur R. The audible release associated with joint manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 1995 Mar-Apr;18(3):155-64. Review.
  •  Reggars JW. The therapeutic benefit of the audible release associated with spinal manipulative therapy. A critical review of the literature. Australas Chiropr Osteopathy. 1998 Jul;7(2):80-5. PubMed PMID: 17987158;
  •  Roston JB, Haines RW. Cracking in the metacarpo-phalangeal joint. J Anat. 1947 Apr;81(Pt 2):165-73.
  •  Unsworth A, Dowson D, Wright V. ’Cracking joints’. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 1971
  •  Brodeur R. (1995). “The audible release associated with joint manipulation.”. J Manipulative Physiol Ther 18 (3): 155–64

AUTO-CEPILLARSE LOS DIENTES

por Raúl Martínez Torres

@RMartinezTorres

¿Acaso dejamos de cepillarnos los dientes por el mero hecho de que ahora no tengamos caries? Pues algo parecido pasa con la fisioterapia.

Hay una creencia de que a fisioterapia se va “a que me hagan”, y la fisioterapia no es sólo terapia pasiva, sino también, y en muchos casos incluso más importante, terapia activa.

En este apartado entran todos esos “ejercicios” que el fisioterapeuta nos manda para casa y que cuando nos pregunta la próxima vez que vamos a visitarle si los hemos estado realizando, empezamos afirmando, para poco después ir poniendo cara de “perdóname” y finalmente confesar que no, que no los hemos realizado, o bien por falta de tiempo, o bien de ganas.

Las técnicas de autotratamiento son un pilar importante de nuestra terapia. Mediante estas técnicas, el fisioterapeuta OMT busca continuar con el efecto de la terapia pasiva, así como de integrar muchas de las actividades dentro del patrón correcto de movimiento.

Nosotros los fisioterapeutas no debemos olvidarnos de la importancia de este punto, muchas veces olvidado; ni tampoco debemos dejar de hacer hincapié e intentar hacer ver al paciente la importancia de ello, o como diría Miguel Malo: “nuestro deber es In-Formar al paciente”.

Muchas veces se le da al paciente una simple hoja con unos dibujos y unas flechas que, al día siguiente (con suerte) o a las semanas, el paciente interpretará como buenamente crea. He aquí también un punto de inflexión. Deberíamos integrar estas técnicas de autotratamiento desde el primer momento y no cuando el paciente se va de la consulta o termina las sesiones pautadas. Tenemos que estar seguros de que el paciente ha comprendido el ejercicio que le pedimos que haga y que su realización es correcta antes de mandarle que los haga por su cuenta.

In-Formemos pues a nuestros pacientes y esta noche no os olvidéis ninguno de “cepillaros los dientes”.

EL VIRUS DE LA ARTROSIS

por Miguel Malo Urriés

En la clínica resulta demasiado frecuente escuchar la frase “¡No… es que tengo artrosis!”, asociada a una mirada de creer estar padeciendo una enfermedad transmitida por un virus que te va a acompañar hasta la muerte. Dejando de lado la escasa relación entre el daño articular y la presencia de sintomatología (que seguro que dará pie a otras entradas), la mayoría de nuestros pacientes desconocen la fisiopatología de la degeneración articular, asociando la idea de haber “contraído” una enfermedad. Esto conduce a pensar en la artrosis como un estado estático, en el que caes y ya no puedes salir.

Esta creencia está tremendamente arraigada en la sociedad (imagino que para enraizar semejantes creencias ha debido de hacer falta una larga campaña de marketing, favorecida por frases como “tienes artrosis, y esto es para siempre…” y otras tantas). Aunque, en cierta manera es cierto, ¡es para siempre!, pero no un estado estático, sino un estado dinámico, en el  que (de forma simplista) se vive en un continuo degeneración-regeneración, ¡como el tejer-y-destejer de Penélope! Sencillamente, esa situación dinámica se ha desequilibrado en el sentido de la degeneración; pero poco a poco podemos destejer más de lo tejido…

Hay que dejar de ver la artrosis como una “enfermedad vírica” que nos acompañará hasta la muerte, y verlo como lo que realmente es, un balancín (anabolismo vs catabolismo) que lo vamos a poder mover hasta el último día (probablemente cada vez con mayor dificultad, pero hasta el último día). Hay balancines con más brazo de palanca y otros con menos, con una pesada carga que levantar o con cargas ligeras, unos que se han cuidado durante muchos años y otros que se han destrozado por el mal uso… pero siempre tenemos que tratar de levantarlo para podernos balancear. Y desde luego que, hay situaciones en las que es tan difícil volver a jugar con él, que se requiere un tratamiento quirúrgico.

El trabajo es duro, toca vacunar con In-Formación a todos aquellos pacientes que están actualmente infectados por el “virus de la artrosis”, para que su situación vuelva a ser balanceo continuo.

In-Formación para el Paciente

Fisiopatología de la Degeneración Articular

El cartílago es un tejido blanco liso que cubre las superficies articulares, con unas características de resistencia, flexibilidad y viscosidad perfectas para cumplir su función (reducción de la fricción, transmisión de cargas, resistencia…). Está compuesto por una sustancia (matriz extracelular) producida por condrocitos, que juegan un papel fundamental en el equilibrio entre la formación (anabolismo) y degradación (catabolismo) de esta sustancia.

La artrosis articular se considera un desequilibrio entre el proceso de degeneración (catabolismo) y el de regeneración (anabolismo). Es decir, la degeneración articular es un desequilibrio hacia la degeneración. Este desequilibrio se produce y perpetúa por la existencia de un circulo vicioso, favorecido por diversos factores (edad, sexo, obesidad, microtraumatismos, desalineaciones articulares, estados hormonales, inestabilidades articulares… muchos de ellos con un componente genético).

No obstante el proceso de degeneración-regeneración nunca se detiene. Por mucho que se desequilibre hacia la degeneración, en todo momento de la vida, se sigue produciendo una degeneración-regeneración. Así pues, el objetivo de todo tratamiento debe ser minimizar los factores que degeneran y favorecer los que regeneran.

¿Por dónde empiezo?

localización de síntomas

por Sandra Jiménez del Barrio

sandra

El razonamiento clínico, algo que realizamos día a día con nuestros pacientes, ha de ser un proceso de maduración que vamos adquiriendo gracias a la formación y a la experiencia, no es algo que surge de la noche a la mañana o tras asistir a un curso o a un seminario.

Desde el primer momento en que vemos a un paciente seguimos un proceso de razonamiento clínico o esquema mental que nos va guiando en el proceso de valoración del paciente. La clave del éxito es el orden, el paso a paso, el no saltarnos ningún hallazgo que pueda ser clave para detectar qué es lo que está pasando.

Lo que diferencia al buen fisioterapeuta es saber lo que hace. Si obviamos este proceso previo de valoración y nos dejamos llevar por lo que creemos, con facilidad cometeremos errores de diagnóstico y de tratamiento. Deberíamos hacernos la pregunta… ¿encuentro lo que busco o encuentro lo que realmente tiene el paciente?

Para valorar de forma exhaustiva, tenemos que saber ¿por dónde empezar?. Muchas veces solo por el tipo de síntomas, la localización de los mismos o el mecanismo de la lesión sabemos directamente dónde tenemos que dirigirnos. Sin embargo, otras presentaciones clínicas nos generan dudas sobre qué región o qué estructuras debemos abordar, nos encontramos  aquí ante varios caminos.

 Los test de localización son la clave o el mapa para elegir el camino correcto. Nos van a ayudar a centrar la evaluación y por consiguiente a optimizar el tiempo, evitando así ir dando “palos de ciego”. Estos test tratan de encontrar una relación de los síntomas del paciente con alteraciones específicas del movimiento.

Debemos considerar que desde el principio, durante la anamnesis o historia clínica, por la localización o el tipo de dolor, podríamos pensar en qué posibles estructuras estarán implicadas.

Por otro lado la interpretación de los síntomas durante los movimientos rotatorios activos y pasivos es clave para entender qué tipo de estructuras están afectadas y por dónde debemos dirigir nuestra exploración. Cyriax describió los principios necesarios para diferenciar una disfunción contráctil de una disfunción no contráctil.

En el caso en que el problema esté en las estructuras contráctiles podría ser por un problema a la contracción y en este caso realizaremos una localización muscular a la contracción o test resistidos. Por otro lado si la disfunción está en las estructuras activas pero es por un problema al estiramiento realizaremos una localización muscular al estiramiento mediante un estiramiento analítico de la musculatura a valorar.

Los fisioterapeutas OMT diseñamos este tipo de test considerando la anatomía y la biomecánica con el fin de valorar específicamente lo que realmente queremos valorar.

Tenemos que ser críticos cuando se habla de ciertos test ortopédicos que implican muchas estructuras de manera inespecífica y que en base a ellos establecen con gran certeza verdades absolutas; por ejemplo, es un poco osado afirmar que el músculo psoas esté acortado sólo observando una restricción en el test de elevación de los miembros superiores. El profesor Caudevilla incidía en este importante aspecto sobre la especificidad en la valoración de cada estructura en una entrada sobre los test de provocación y alivio.

Comenzar por el examen orientativo de forma rápida es fundamental para localizar el problema y centrar el examen específico. Dependiendo del paciente, de la presentación clínica…etc tenemos diferentes tipos de test de localización, lo importante es saber elegir cuál emplear para obtener la máxima información en el menor tiempo.

En posteriores entradas presentaremos tipos de test de localización que utilizamos en OMT y algunas preguntas que se nos plantean en la clínica (¿qué test están más indicados para cada paciente? ¿En qué orden realizar los test? ¿En qué posiciones? ¿Se pueden hacer de forma activa?…etc)

A %d blogueros les gusta esto: