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Cuando el Río Suena…

febrero 13, 2015

…mejor es mojarse y comprobar si agua lleva

por César Hidalgo García

Ya son varios los autores que se han cuestionado la Regla Cóncavo-Convexa de Kaltenborn haciendo que este río suene:

  • Kirby K, Showalter C, Cook C. Assessment of the importance of glenohumeral peripheral mechanics by practicing physiotherapists. Physiother Res Int. 2007;12(3):136-146.
  • Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Man Ther. 2007;12(1):3-11.
  • Baeyens JP, Van Roy P, De Schepper A, Declercq G, Clarijs JP. Glenohumeral joint kinematics related to minor anterior instability of the shoulder at the end of the late preparatory phase of throwing. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16(9):752-757.
  • Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. In vivo 3D arthrokinematics of the proximal and distal radioulnar joints during active pronation and supination. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21 Suppl 1:S9-12.

Ahora y junto a algún otro autor, nosotros también nos mojamos:

  • Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Man Ther. 2009;14(5):579-582.
  • Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: Flawed or perhaps just misinterpreted? J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(2):53-55.

Tanto la Regla Cóncavo-Convexa (método indirecto) como el Test de Deslizamiento (método directo), son métodos diseñados originalmente por Freddy Kaltenborn para determinar la dirección del tratamiento articular. Sin embargo, tan sólo la Regla Cóncavo-Convexa tiende a asociarse a la “marca Kaltenborn” y no el Test de Deslizamiento (juego articular translatorio).

La Regla Cóncavo-Convexa nos permite abordar la artrocinemática fisiológica del cuerpo humano, basándonos en la anatomía incongruente de las superficies articulares, en la presencia de un eje instantáneo de movimiento en la superficie convexa (en movimiento constante) y en las leyes mecánicas en condiciones fisiológicas.

Mediante la utilización de este método en la práctica, el terapeuta puede ayudarse a determinar si la articulación del paciente se mueve de forma fisiológica o patológica durante los movimientos rotatorios activos y pasivos, comparando los hallazgos reales con una norma estándar de movimiento normal generada por la aplicación de la Regla Cóncavo-Convexa a este movimiento. Por ejemplo, el rodamiento dorsal y el deslizamiento curvilíneo ventral de la cabeza humeral durante la rotación externa del húmero en relación a la escápula.

Sin embargo, si un movimiento rotatorio es hipomóvil (ej., rotación externa del hombro) y se planea realizar un tratamiento de movilización, la Regla Cóncavo-Convexa podría aplicarse (ej. deslizamiento ventral translatorio del húmero para restaurar la rotación externa de hombro) en muy pocas situaciones para determinar la dirección del tratamiento. Estas situaciones podrían darse en caso de estar valorándose articulaciones con rangos de movimiento muy pequeños a manos de fisioterapeutas poco experimentados o en casos de presentaciones clínicas muy agudas. Personalmente diría que ni en esas circunstancias debería aplicarse para la elección de la dirección del tratamiento, sin haber testado el juego articular primero.

Es comprensible que un paciente con una luxación ventral de la cabeza humeral que presenta un hombro bloqueado, un paciente con un fallo posicional ventral de la cabeza humeral o un paciente con un pectoral mayor hipomóvil no habrán de tratarse con un deslizamiento ventral translatorio de la cabeza humeral, y un paciente con una acortamiento de la parte anterior de la cápsula sí que se trataría de forma efectiva con ese mismo deslizamiento ventral para restaurar el movimiento.

Lo que hace que esta decisión sea posible es el test de deslizamiento, el test de juego articular translatorio que permite sentir la cantidad y calidad del movimiento articular. El juego articular es una de las claves de la especialización de nuestra profesión y ofrece la posibilidad de un tratamiento individualizado en cada paciente, evitando tratamientos dolorosos y estresantes para las estructuras de la articulación anatómica mediante movilizaciones rotatorias no indicadas. Como analogía, no puedo imaginarme cerrar a la fuerza (como una movilización rotatoria con un gran brazo de palanca) una puerta que no se cierra, sin considerar primero que las bisagras puedan no estar funcionando correctamente (test de juego articular). Con este tipo de tratamiento, la puerta podría finalmente cerrarse sin sufrir daños.

A pesar de que ambos métodos diseñados por Freddy Kaltenborn son piedras clave de la OMT y tienen su propia utilidad, personalmente destacaría el test de juego articular por su importancia en la práctica diaria y refiriéndonos a su autor, llamándolo “test de juego articular translatorio de Kaltenborn.

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3 comentarios
  1. Creo que es muy importante el hecho de, no aplicar movilizaciones manuales de forma protocolaria y sistemática.
    Creo que es más seguro y beneficioso el conocer bien los “protocolos” de progresión, pero estar siempre espectantes a lo que sentimos en cada test que realizamos.
    Solo así tendremos dudas o confirmaciones, y mejoraremos nuestras aplicaciones diarias.

    Gracias Cesar.

  2. elefanteg85 permalink

    Hola Cesar:

    La regla cóncavo-convexa es una adaptación biomecánica que sigue una lógica de las leyes de la física, pero que más allá de entender porque cuando una superficie cóncava rueda, no se escapa de la articulación, no tengo tan claro que eso sirve para algo más. Tal vez el error es asumir que la fuerza de desplazamiento necesariamente deba traducirse en desplazamiento. Lejos de eso, lo que se ha encontrado en la literatura es que ocurre el desplazamiento contrario al que predice dicha regla. Veo que os habéis “mojado”, pero si soy sincero no me queda claro vuestra postura:

    ¿lleva agua el río? ¿no sabemos aun si lleva agua? ¿no importa si lleva agua?…

    Hay más literatura que contradice la regla cóncava-covexa en el hombro. Por ejemplo, Harryman 1990. http://jbjs.org/content/72/9/1334.long de la que habla Neumann en su escrito.

    Permíteme que te resuma los hallazgos:

    Movimiento Traslación (sujetos sanos) Traslación (acortamiento cápsula post)
    FLX (desde 55º) ANT +++ANT y SUP (2mm)
    EXT (desde 30º) POST
    RI ANT (2mm)
    RE POST (2mm)
    ADD H ANT +++ANT

    Esto viene a ser diametralmente opuesto a lo que sostiene la regla cóncavo-convexa pero no es lo que ocurre en sujetos con patología, si no en sujetos sanos, y la clave creo que es la cápsula articular. Es la tensión en la cápsula articular la que genera una fuerza en la dirección opuesta de la que predice la regla cóncavo-convexa. Creo recordar que había por ahí un estudio donde solo se cumplía la regla en la articulación atlanto-occipital cuando se pinchaba la cápsula, pero si desproveemos a la articulación de su cápsula tampoco se cumpliría así que pienso que no deja de ser un constructo teórico que hay que tener en cuenta a la hora de valorar las fuerzas de acción dentro de la articulación, pero no para predecir hacia donde se desplaza o que movimiento accesorio debe aplicarse en un paciente.

    Es un tema interesante, pero no me queda claro del todo. Me gustaría conocer vuestras impresiones al respecto, estoy seguro que serán altamente instructivas.

    Un saludo

    • Hola Rubén
      En primer lugar, gracias por tu respuesta en el blog sobre un tema que es bastante activo en la bibliografía. Hay muchas referencias más que las que se citan que se posicionan en contra y a favor de este regla Cóncavo-Convexa.

      Como cito en el comentario, el uso en de este principio mecánico en la práctica es limitado a la hora de determinar el tipo de tratamiento que debería elegir para un paciente en particular. Para este objetivo, los tests de función permiten determinar la disfunción del paciente y por tanto, un tratamiento adaptado al diagnóstico fisioterápico OMT.
      Sin embargo, creo que la regla Cóncavo-Convexa sí que puede utilizarse para aproximarnos a considerar una artrocinemática estándar normal para la palpación del movimiento rotatorio de la articulación anatómica.
      En mi opinión, los estudios que abordan el estudio de la regla Concavo-Convexa en sujetos asintomáticos analizan el movimiento del eje articular y no del sentido del movimiento articular. Este aspecto es fundamental porque la Regla Cóncavo-Convexa anticipa el sentido del deslizamiento curvilíneo de la superficie articular que se mueve y no del centro articular. No conozco el estudio que citas en el que se afirma que la Regla no se produce en ninguna articulación y me gustaría tener la referencia para poder analizarlo con más detalle. Sin embargo, métodos de imagen como la radioscopia, la ecografía me permiten visualizar el movimiento de articulaciones en las que se puede ver lo que se siente al palpar el movimiento rotatorio de una articulación anatómica saludable. Me gustaría ver estudios que cuestionen la regla en la flexión de la articulación metacarpofalángica, en la flexión palmar del semilunar sobre el radio, en la abducción de la glenohumeral, en la flexión de la tibiofemoral…teniendo en cuenta el sentido del deslizamiento de la superficie articular y no del eje articular o centro de la superficie articular
      En una situación patológica, la artrocinemática puede ser impredecible dependiendo de la disfunción presente. Estoy totalmente de acuerdo que una excesiva tensión o acortamiento de una estructura como la cápsula puede determinar una mala relación de las superficies articulares o un movimiento alterado o artrocinemática patológica. Clínicamente, el caso sobre la rotación externa que mejora mediante un deslizamiento dorsal glenohumeral debido a un por ejemplo acortamiento de la cápsula posterior apoya este hecho. Sin embargo, esta artrocinemática patológica puede deberse a muchos otros factores como la falta de activación o acortamiento de ciertos músculos del manguito rotador, la alteración del equilibrio estática o la mala dinámica de la escápula, una alteración del control motor… Por tanto, nada sustituye a la valoración clínica para conocer la disfunción del paciente, y por tanto, el abordaje terapéutico adaptado para cada paciente.

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