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Efectividad de la técnica de Fibrolisis Diacutánea en sujetos con Síndrome de Dolor Fémoro-Rotuliano

Se realizaron 5 sesiones de evaluación para recoger las características iniciales de la muestra, el efecto inmediato tras la primera sesión de fibrolisis, el efecto post-tratamiento y el efecto a corto plazo (una semana tras la finalización del tratamiento).

Como variables de resultado se midió: la intensidad del dolor en reposo y en actividades (EVA), el umbral de dolor a la presión (algometría), el nivel de discapacidad (Escala de Dolor Anterior de Rodilla), la función articular fémoro-rotuliana (juego articular y “patelar tilt test”), función muscular (longitud muscular, movilidad accesoria y fuerza isométrica del cuádriceps), posición rotuliana (valorada mediante ecografía), capacidad funcional (sentadilla monopodal y test del escalón) y cambio global percibfuerza cuadriceps marcaposición rotuliana (visión ecográfica)test de Oberido (Escala Likert y EVA).

ecografia rotula marca

DESARROLLANDO LA TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA

crónica de la reunión internacional de profesores 

por Sonia Rodríguez Marco

Hace una semana nuestros compañeros OMT de la universidad de Zaragoza participaron en el teachers meeting de Kaltenborn-Evjenth OMT celebrado en la misma universidad, a la cual acudieron representantes de diferentes países como Australia, Austria, Bélgica, Alemania, Grecia, Croacia, Finlandia, Francia, Italia, Japón, México, Noruega, Polonia, Corea del Sur, Suecia, Estados Unidos, Suiza y España, y que fue presidido por el fundador del concepto, el profesor Freddy Kaltenborn.

Este congreso trataba de unificar conocimientos desarrollados en cada país en relación a la terapia manual ortopédica (OMT), según el concepto fundado por el profesor Freddy Kaltenborn y el profesor Olaf Evjenth, y poder desarrollar así una serie de estándares educacionales y de formación uniformes para todo el mundo.

Durante el primer día se debatieron y actualizaron las bases del método, teniendo como estrella de las presentaciones el nuevo libro publicado por el profesor Kaltenborn “Manual Mobilization of the Joints. Volume, I The Extremities, and Volume II, The Spine”, que al final del congreso se establecería como estándar educacional y de formación. Sin embargo, también se desarrollaron varios temas de mucho interés con la intención de implementarlos en la formación del concepto OMT.

Siguiendo el orden de presentaciones del congreso surge la primera cuestión, ¿cómo elegimos qué estructura de la articulación anatómica es la responsable de la disfunción o síntomas de nuestro paciente? Esta es una pregunta que se plantean muchos fisioterapeutas OMT y es la que el doctor Miguel Malo supo presentar a la perfección, mediante el concepto de localización de los síntomas, gracias a un trabajo desarrollado junto al profesor John Krauss. Se trata de pequeños test con los que tratamos de aliviar o provocar de manera selectiva los síntomas de nuestro paciente para localizar la región, el segmento (si hablamos de columna), o la estructura responsable. Sin duda este tema da lugar a un gran debate porque no son test reproducibles en todos los casos, y la tensión selectiva que precisan, no siempre es posible. Por este motivo se decidió, con mucho acierto, formar una comisión que estudiará y desarrollará el tema para así presentarlo en la próxima reunión.

Llegando por fin al mundo del tejido miofascial, se presentó en primer lugar el libro “Myofascial treatment in OMT” que engloba la evaluación y tratamiento de éste siguiendo los principios del concepto Kaltenborn-Evjenth. A diferencia de otros libros en este tema, aquí encontramos la evaluación y tratamiento del tejido intramuscular y también del intermuscular; es decir, no sólo hay que pensar en un problema del propio músculo sino que también en un problema del resto de tejidos miofasciales. En este sentido versó la presentación del doctor Pablo Fanlo acerca del diagnóstico muscular, pues se dio igual importancia tanto al movimiento fisiológico (capacidad de elongación), como al movimiento accesorio (movilidad de las fibras del propio músculo, o entre músculos).

Llegaba a su fin el segundo día con el tema de la evaluación y el tratamiento neural; el cual también abriría el último día de congreso. El profesor Ragnar Faleij abordaba en primer lugar la evaluación neural; quizá una de las más sistemáticas de todos los tejidos del organismo por la dificultad que tiene evaluarlo. Por eso mismo se destacó la importancia de los test neurodinámicos estándar, pues aunque debemos adaptarnos a la situación del paciente, esta secuenciación es vital. La doctora Elena Bueno hacía lo propio al día siguiente en relación al tratamiento, diferenciando la interfase y el tejido neural en sí, la patomecánica de la disfunción y la patofisiología… y como éstos, un sinfín de detalles a los que atender cuando de tratamiento neural se habla.

Uno de los últimos temas tratados en el congreso fue el entrenamiento del paciente. El profesor Lasse Thue, quien desde hace 30 años trabaja principalmente en los aspectos activos del tratamiento del paciente, habló de desarrollar diferentes objetivos como, la estabilización local, el entrenamiento de la fuerza sin alcanzar obligatoriamente la hipertrofia, y el entrenamiento de la resistencia. Siguiendo este tema la doctora Alazne Ruiz de Escudero nos quiso llevar a pensar cómo el entrenamiento terapéutico puede ayudarnos en el tratamiento del dolor predominantemente por sensibilización central. Un aspecto que se está desarrollando en la universidad de Zaragoza con la colaboración del profesor Tom Arild Tortensen, y que sin duda empieza a cobrar mucha importancia en nuestro trabajo clínico diario.

En resumen, este congreso nos obliga a no pensar en la OMT según el concepto Kaltenborn-Evjenth como un método estanco del tratamiento de la articulación anatómica mediante técnicas pasivas, hay mucho más; tejido miofascial, ya sean músculos con puntos gatillo, acortamientos o hipomovilidades en sus tabiques musculares; tejido neural, con las dificultades que ello implica en evaluación y tratamiento; entrenamiento, no por no tener un problema de salud debemos considerar que nuestro paciente está recuperado, debe alcanzar el estado óptimo de salud… y tantos otros aspectos que se están y estarán desarrollando a pasos agigantados.

Cuando el Río Suena…

…mejor es mojarse y comprobar si agua lleva

por César Hidalgo García

Ya son varios los autores que se han cuestionado la Regla Cóncavo-Convexa de Kaltenborn haciendo que este río suene:

  • Kirby K, Showalter C, Cook C. Assessment of the importance of glenohumeral peripheral mechanics by practicing physiotherapists. Physiother Res Int. 2007;12(3):136-146.
  • Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Man Ther. 2007;12(1):3-11.
  • Baeyens JP, Van Roy P, De Schepper A, Declercq G, Clarijs JP. Glenohumeral joint kinematics related to minor anterior instability of the shoulder at the end of the late preparatory phase of throwing. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16(9):752-757.
  • Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. In vivo 3D arthrokinematics of the proximal and distal radioulnar joints during active pronation and supination. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21 Suppl 1:S9-12.

Ahora y junto a algún otro autor, nosotros también nos mojamos:

  • Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Man Ther. 2009;14(5):579-582.
  • Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: Flawed or perhaps just misinterpreted? J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(2):53-55.

Tanto la Regla Cóncavo-Convexa (método indirecto) como el Test de Deslizamiento (método directo), son métodos diseñados originalmente por Freddy Kaltenborn para determinar la dirección del tratamiento articular. Sin embargo, tan sólo la Regla Cóncavo-Convexa tiende a asociarse a la “marca Kaltenborn” y no el Test de Deslizamiento (juego articular translatorio).

La Regla Cóncavo-Convexa nos permite abordar la artrocinemática fisiológica del cuerpo humano, basándonos en la anatomía incongruente de las superficies articulares, en la presencia de un eje instantáneo de movimiento en la superficie convexa (en movimiento constante) y en las leyes mecánicas en condiciones fisiológicas.

Mediante la utilización de este método en la práctica, el terapeuta puede ayudarse a determinar si la articulación del paciente se mueve de forma fisiológica o patológica durante los movimientos rotatorios activos y pasivos, comparando los hallazgos reales con una norma estándar de movimiento normal generada por la aplicación de la Regla Cóncavo-Convexa a este movimiento. Por ejemplo, el rodamiento dorsal y el deslizamiento curvilíneo ventral de la cabeza humeral durante la rotación externa del húmero en relación a la escápula.

Sin embargo, si un movimiento rotatorio es hipomóvil (ej., rotación externa del hombro) y se planea realizar un tratamiento de movilización, la Regla Cóncavo-Convexa podría aplicarse (ej. deslizamiento ventral translatorio del húmero para restaurar la rotación externa de hombro) en muy pocas situaciones para determinar la dirección del tratamiento. Estas situaciones podrían darse en caso de estar valorándose articulaciones con rangos de movimiento muy pequeños a manos de fisioterapeutas poco experimentados o en casos de presentaciones clínicas muy agudas. Personalmente diría que ni en esas circunstancias debería aplicarse para la elección de la dirección del tratamiento, sin haber testado el juego articular primero.

Es comprensible que un paciente con una luxación ventral de la cabeza humeral que presenta un hombro bloqueado, un paciente con un fallo posicional ventral de la cabeza humeral o un paciente con un pectoral mayor hipomóvil no habrán de tratarse con un deslizamiento ventral translatorio de la cabeza humeral, y un paciente con una acortamiento de la parte anterior de la cápsula sí que se trataría de forma efectiva con ese mismo deslizamiento ventral para restaurar el movimiento.

Lo que hace que esta decisión sea posible es el test de deslizamiento, el test de juego articular translatorio que permite sentir la cantidad y calidad del movimiento articular. El juego articular es una de las claves de la especialización de nuestra profesión y ofrece la posibilidad de un tratamiento individualizado en cada paciente, evitando tratamientos dolorosos y estresantes para las estructuras de la articulación anatómica mediante movilizaciones rotatorias no indicadas. Como analogía, no puedo imaginarme cerrar a la fuerza (como una movilización rotatoria con un gran brazo de palanca) una puerta que no se cierra, sin considerar primero que las bisagras puedan no estar funcionando correctamente (test de juego articular). Con este tipo de tratamiento, la puerta podría finalmente cerrarse sin sufrir daños.

A pesar de que ambos métodos diseñados por Freddy Kaltenborn son piedras clave de la OMT y tienen su propia utilidad, personalmente destacaría el test de juego articular por su importancia en la práctica diaria y refiriéndonos a su autor, llamándolo “test de juego articular translatorio de Kaltenborn.

Pequeñas manías…

por Miguel Malo Urriés

Ahí va un caso clínico reciente de un atleta que desde hace unas temporadas presenta un dolor recurrente en la región del antepié izquierdo (aproximadamente sobre las cabezas de los metatarsianos) al realizar series intensas en pista con zapatillas de clavos.

La localización de los síntomas evidencia que el origen del dolor está en estructuras articulares del arco transverso del pie (articulaciones intermetatarsianas), con una provocación de los síntomas al aumentar el arco pasivamente.

Al explorar su función en carga y en descarga se evidencia una tendencia a la hipermovilidad de todo el antepié izquierdo, especialmente en las articulaciones intermetatarsianas.

En base a estos hallazgos proponemos un tratamiento de prueba. Buscando un efecto inmediato del tratamiento, colocamos un vendaje funcional buscando una estabilización del arco transverso del pie izquierdo. La respuesta al tratamiento de prueba es muy positiva, ya que permite realizar series de entrenamiento sin ningún dolor.

Confirmadas todas las sospechas, pensamos en los 4 puntos del tratamiento de la hipermovilidad: 1. Estabilización pasiva; 2. Estabilización activa; 3. Movilización de hipomovilidades adyacentes; 4. Informar e instruir al paciente. Así pues, el tratamiento se va a basar en una estabilización pasiva del arco transverso del pie mediante el vendaje funcional. Las articulaciones adyacentes las estructuras estabilizadoras activas presentan una función normal, por lo que no consideramos que deban ser uno de los objetivos del tratamiento. Finalmente se pasa a explicar al paciente la fisiopatología de sus síntomas y cómo la estabilización del antepié durante las actividades que más lo estresan puede permitirle entrenar de forma totalmente asintomática.

Al día siguiente nos cuenta que pudo entrenar con total normalidad sin ningún tipo de síntomas, pero lo más interesante… por la noche, después de entrenar, se sentó en su silla a estudiar y adoptó la misma postura que cada noche: las piernas ligeramente cruzadas y el pie derecho presionando sobre el pie izquierdo que apoya en el suelo con el quinto dedo. Probó a colocar el pie derecho bajo el izquierdo y sintió que esa era una posición incómoda, que de forma instintiva se colocaba con el derecho sobre el izquierdo. Y de repente lo vio claro! Ahí estaba el origen de sus problemas. Hasta ahora, nunca había pensado en esa postura, pero quizás el conocer los posibles mecanismos lesionales de su antepié haya hecho que en tan solo unas horas, haya llegado por sí mismo al origen del problema.

Es un caso muy ilustrativo de la importancia de pequeñas posiciones, gestos, manías… que aunque supongan un estrés mínimo para el cuerpo, pueden llegar a provocar grandes cambios en el cuerpo (como un gota a gota que agujerea una roca). Pero además, hace pensar sobre la importancia de que nuestros pacientes estén bien in-formados, para poder contribuir a su propia exploración y tratamiento. Es probable que, en este caso, si nos hubiéramos limitado a estabilizar su articulación con un vendaje, los síntomas se hubieran aliviado durante la actividad, pero nunca hubiéramos llegado a detectar un factor tan importante como la postura sentada, que a largo plazo puede ser clave.

ECOGRAFÍA Y EL ADN DE LA FISIOTERAPIA

por Miguel Malo Urriés

Los pájaros pinzones descritos por Darwin pudieron desarrollar diferentes picos en base a sus necesidades evolutivas. Igualmente, el fisioterapeuta ha desarrollado un preciso sentido palpatorio para cubrir las carencias de otros sentidos. Esta habilidad es un elemento que jamás debe perder el fisioterapeuta, puesto que es una herramienta exploratoria y terapéutica fundamental, así como una seña de identidad. No obstante, el desarrollo tecnológico nos ofrece ayudas de gran importancia como la ecografía.

La ecografía ofrece algo tan sencillo pero tan importante para el fisioterapeuta como la visualización de estructuras subcutáneas. Esta capacidad complementa nuestra habilidad palpatoria, confirmando o rechazando nuestros hallazgos, además de ser una potente herramienta de aprendizaje palpatorio.

La ecografía es una herramienta con un coste relativamente económico, accesible, inocua, no invasiva, dinámica, funcional y de gran aceptación por parte del paciente… características que comparte con la Fisioterapia. Podríamos decir que la ecografía y la Fisioterapia comparten ADN!

Todas estas características permiten al fisioterapeuta visualizar estructuras subcutáneas para confirmar hallazgos palpatorios, guiar tratamientos de Fisioterapia invasiva, así como realizar investigación. Es decir, la ecografía puede ser un potente aliado exploratorio, terapéutico y de investigación, siempre ofreciendo un uso responsable, dentro del ámbito de la Fisioterapia (exploración, tratamiento, investigación y docencia del fisioterapeuta), sin entrar en las competencias de otros profesionales sanitarios. No obstante, el respeto de los límites competenciales no está reñido con el uso compartido de herramientas… y una herramienta no puede ser considerada “propiedad” o “de uso exclusivo” de una profesión. Debemos tomar ejemplo del juez, el carpintero o el escultor, que comparten herramienta, el martillo, dándole cada uno una utilidad profesional. El gran avance de la ecografía debe permitirnos a cada profesional de la salud utilizar sus grandes ventajas para el desarrollo de nuestra profesión.

Desde OMT-España se ha diseñado un curso de ecografía dirigido a fisioterapeutas.

Tiene usted que estirar en casa

por Alazne Ruiz de Escudero

Efectivamente, esa es la instrucción con la que muchos de los pacientes abandonan la consulta de fisioterapia. Todos contentos, fisioterapeuta que ha dado la instrucción indicada y paciente que puede irse a casa y seguir haciendo lo que ya hacía antes. Si tenemos suerte simplemente volverá en el mismo estado la semana que viene, y si no…volverá aún peor. Sea como sea, será una instrucción que de forma aislada poco podrá solucionar el estado del paciente.

Resulta curiosa la cantidad ingente de evidencia que existe acerca de la práctica de los estiramientos así como de sus efectos beneficiosos casi para todo, lo mismo para un roto que para un descosido, y la escasa especificidad que se aprecia la mayoría de las veces en la realización de los mismos.

Asimismo, a menudo dedicamos tiempo, como profesionales, a formarnos en técnicas de estiramiento y sus principios; mantener, contraer, estirar, rebotar… y una infinidad de variantes de posiciones articulares; primero origen, luego inserción, viceversa, pero… ¿Sabemos el por qué de las técnicas que escogemos? Lo que es más… ¿instruimos correctamente al paciente en estas técnicas?

Pongamos el ejemplo del autoestiramiento de la musculatura isquiotibial, uno de los principales grupos musculares de la región de la cadera, a menudo estirado por deportistas y a menudo recetado a pacientes con sintomatología en esa región.

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Si, además de utilizar la frase “tiene usted que estirar más”, le preguntamos al paciente acerca de la técnica que utiliza para estirar esta musculatura, probablemente nos mostrará algo parecido a lo que aparece en la imagen.

¿Os recuerda a algo? ¿Qué estructura creéis que está recibiendo más estrés? Lamento notificaros a todos los que os hayáis sentido identificados con esta técnica…que debido a la carencia de inserciones de la musculatura isquiotibial ni en la columna cervical ni en el pie…probablemente estemos sometiendo al sistema nervioso a una puesta en tensión bastante mayor que a la musculatura isquiotibial y que esa imagen se parece mucho más a un test de SLUMP que a un estiramiento correcto para la musculatura isquiotibial. Para los escépticos, probad a pedirle al paciente en esa posición que extienda la columna cervical o que mueva el pie a la flexión plantar, si la sensación de tensión en el muslo cambia…ahí tenéis vuestra respuesta.

Desde la fisioterapia OMT se proponen técnicas de estiramiento y autoestiramiento específicas para cada grupo muscular respetando los principios biomecánicos que principalmente evitarán el efecto nocivo que las técnicas inespecíficas puedan tener.

Por seguir con el mismo ejemplo, para el autoestiramiento de la musculatura isquiotibial se propone la siguiente técnica:

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Como propuesta para un paciente que no presente contraindicaciones para mantener esta posición, inicialmente se apoyan las manos con firmeza sobre sendas sillas o apoyos a fin de descargar la zona lumbar y las rodillas. La rodilla izquierda descansa sobre un cojín mientras el pie derecho se coloca en el suelo adelantado, con la rodilla flexionada. Se extiende la cadera izquierda, manteniendo la columna en posición neutra. Se debe evitar la rotación de la pelvis.

El estiramiento se produce al deslizar la rodilla izquierda hacia atrás mientras se extiende la misma manteniendo durante todo el procedimiento la anteversión de la pelvis derecha, de manera que pueda percibir la tensión de los músculos de la cara dorsal del muslo derecho.

Este procedimiento permite separar origen e inserción de dicho músculo manteniendo la posición neutra de la columna lumbar, evitar estresar articulaciones en sus rangos máximos y no estresar el sistema neural en circunstancias normales.

Realmente se aboga por las técnicas específicas de estiramiento y autoestiramiento muscular a fin de mejorar la situación del paciente, para las que el fisioterapeuta debería estar bien formado para una correcta elección de la técnica y adecuación a cada situación específica de cada paciente.

Quizás la contrapartida sea el tiempo que hay que invertir en instruir correctamente al paciente, pero sinceramente, parece un bajo precio a pagar a cambio de que los pacientes mejoren.

  • Imágenes de: Estiramiento y Autoestiramiento muscular en Fisioterapia OMT. Volumen 1: Extremidades. Tricás JM, Hidalgo C, Lucha O, Evjenth O. Editorial OMT-España. 1º Edición 2012

Grados de Movimiento en OMT

…diferencia entre Kaltenborn y Maitland…

por César Hidalgo García

La sentencia de Paracelso “Todo es veneno, nada es sin veneno. Sólo la dosis hace el veneno” es perfectamente aplicable a la OMT. Muchos de nuestros tratamientos tienen un buen potencial terapéutico si se aplican, en su dosis apropiada, sobre la disfunción indicada.

La importancia de la graduación en las técnicas de movilización y manipulación OMT se ve reflejada en la relativa pronta aparición histórica de los diferentes sistemas de grados de movimiento en las principales metodologías de terapia manual, como la de Kaltenborn (1952) y la de Maitland (que publicó en 1965 la metodología creada por la profesora J.M. Ganne). Así, los grados de movimiento en Terapia Manipulativa Ortopédica cumplen la función de registrar los procesos de evaluación, medir la dosis de las técnicas, así como facilitar su comunicación en el ámbito clínico, docente e investigador.

Sin embargo, los artículos de investigación no suelen describir con mucha precisión los procedimientos utilizados, incluyendo la dosis empleada de los mismos. Cuando la investigación reporta la dosis, la comprensión de la dosis a menudo se complica por las diferencias entre los sistemas de graduación y sus evoluciones.

Los diagramas de los grados de movimiento en terapia manual se construyen de acuerdo a la resistencia del tejido a movilizar. Así,

Kaltenborn describe un sistema de grados I-III para los movimientos translatorios durante la evaluación y tratamiento del juego articular en el que:

  • El movimiento Grado I es una fuerza de tracción extremadamente pequeña que produce un incremento casi inapreciable de la separación articular
  • El movimiento Grado II quita el slack o holgura de los tejidos periarticulares y los tensa. En la Zona de Slack (ZS), al inicio del rango Grado II, hay una muy pequeña resistencia al movimiento pasivo.

Un mayor movimiento en el Grado II hacia la Zona de Transición (ZT), tensa los tejidos y el terapeuta siente más resistencia al movimiento pasivo.

Al final del rango Grado II, en la Primera Parada, se siente una marcada resistencia al movimiento pasivo.

  • El movimiento Grado III se aplica una vez se haya eliminado todo el slack y se tensen todos los tejidos (más allá de la Zona de Transición).

Maitland numeró los grados de I-IV, aportando posteriomente el grado V y la calificación “+” o “-“ para los diversos grados. Así,

  • El Grado I es un movimiento de pequeña amplitud realizado al principio de la amplitud articular disponible.
  • El Grado II es un movimiento de gran amplitud realizado dentro de la amplitud articular disponible con una parte sin resistencia.
  • El Grado III es un movimiento de gran amplitud realizado con resistencia o hasta el límite del recorrido articular medio.
  • El Grado IV es un movimiento de pequeña amplitud realizado con resistencia o hasta el límite del recorrido articular medio.
  • El Grado V es un movimiento de pequeña amplitud y alta velocidad realizado habitualmente, pero no siempre, en el extremo del recorrido disponible.

Con el objetivo de solucionar el problema derivado de la distinta terminología empleada, existen propuestas como las de Pfund y Zahnd de integrar las graduaciones de Maitland y Kaltenborn. Así, para estos autores;

  • el inicio de la zona de transición de Kaltenborn sería equiparable a la primera sensación de resistencia (R1) de Maitland.
  • la Primera Parada de Kaltenborn sería equiparable al 75% de la relación R1-R2 de Maitland (dónde R2 representa la resistencia final).

Sin embargo, según Kaltenborn, hay que considerar que las diferentes graduaciones son esencialmente diferentes. Los grados de movimiento de Maitland describen amplitudes u oscilaciones rotatorias en diferentes lugares dentro del rango de movimiento según las diferentes resistencias mientras que Kaltenborn describe rangos de movimiento translatorios del juego articular, antes y después de una barrera, llamada “Primera Parada”. Por tanto, aunque ambos diagramas se describen en función de la resistencia tisular, el diagrama de Maitland representa un movimiento de mucha mayor amplitud que los movimientos translatorios (generalmente, de mucha menor amplitud) de Kaltenborn.

Desde nuestra visión, hay que considerar que actualmente es difícil la integración de los dos principales sistemas de graduación en OMT y, por tanto, es necesaria la especificación y comprensión del sistema utilizado en nuestras comunicaciones. Cada sistema tiene su significado e implica diferentes procedimientos terapéuticos pero ambos son válidos para la comunicación y medición de las actuaciones terapéuticas.

A pesar de las diferencias entre los sistemas y las preferencias personales de uso de uno u otro sistema en función de la educación recibida de cada terapeuta, esto no es excusa para dejar de comunicar y de comprender la dosis aplicada en nuestros procedimientos terapéuticos. ¡Usemos los grados de movimiento con conocimiento por el bien de nuestros pacientes.

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